Директору КП
«Центр поводження з тваринами»
Цибулькі Ю.Г.
Іванченко Мірії Василівни,
м.Харків, вул._____________,
буд._____, кв.____
тел. ______________
ЗАЯВА
Відповідно до п.4.1. Правил поводження з домашніми тваринами в м.Харкові, затвердженими рішенням Харківської міської ради №164/07 від 04.07.2007 року прошу зареєструвати в загальній електронній базі даних домашніх тварин м. Харкова мою собаку жіночої статі, на прізвисько ________, вік 2,5 роки, жовтого кольору, породи _________ (або безпородну), не стерилізована (або стерилізована).
Прошу видати мені реєстраційне посвідчення на мою собаку та відповідний жетон у встановлений Правилами термін.
дата підпис Прізвище/ім'я/по-батькові