Обезболивание в экстренных ситуациях
ГЛАВА 21. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЭКСТРЕННЫХ СИТУАЦИЯХ Peter W. Hellyer, D.V.M., M.S., Ann E. Wagner, D.V.M., M.S.
1. Какова польза эффективного обезболивания в экстренных ситуациях?
Улучшение состояния комфортности пациента после травмы или хирургической операции имеет важное значение. Боль вызывает страдание, преодолевая которое животное расходует значительное количество энергии, необходимой для выздоровления. Эффективное обезболивание уменьшает беспокойство, подавляет стрессорную реакцию и связанные с ней гормональные и метаболические расстройства, обеспечивает пациенту покой, нужный для более быстрого выздоровления. Доказано положительное влияние эффективного обезболивания на реабилитацию человека после перенесенной травмы или операции; некоторые наблюдения подтверждают это и у пациентов ветлечебницы. Сокращение пребывания больных в отделении интенсивной терапии и более быстрое возвращение к нормальной жизнедеятельности доказывают не только медицинскую, но и экономическую пользу эффективного обезболивания.
2. Обезболивание - это мероприятие второстепенной важности по отношению к лечению основной неотложной проблемы (проблем)?Обезболивание должно рассматриваться в контексте общего лечения пациента. Во многих экстренных ситуациях стабилизация сердечной и дыхательной систем, обеспечивающих доставку кислорода к тканям и предупреждающих развитие органной недостаточности или сердечно-сосудистого коллапса, стоит на первом месте. Тщательное клиническое обследование и минимальные исходные данные важны для формулировки начального дифференциального диагноза. Тем не менее адекватная анальгезия должна входить в начальный план лечения животных, испытывающих боль. Слишком часто обезболивание не проводится долго, в течение нескольких часов или дней - как раз тогда, когда польза от избавления животного от боли бывает максимальной.
3. При каких обстоятельствах анальгетики противопоказаны экстренным пациентам?Обезболивающая терапия противопоказана в начальные фазы реанимации животных с сердечно-сосудистым коллапсом. Как только состояние животного стабилизируется, можно назначить соответствующее обезболивание. Иногда причиной запрета некоторых специфических препаратов служит основная патология и состояние здоровья животного. Так, большинство современных нестероидных противовоспалительных средств нельзя вводить животным с сопутствующей почечной патологией, желудочно-кишечным кровотечением или коагулопатией. Опиоиды не используют у пациентов, имеющих риск образования грыжи ствола мозга вследствие увеличения внутричерепного давления.
4. Почему воздерживаются от анальгезии у животного, испытывающего боль?
Во многих случаях основная причина отказа от анальгезии - состояние здоровья пациента, особенно в экстренных ситуациях, когда стабилизация еще не достигнута. Все обезболивающие препараты обладают потенциальными побочными эффектами, которые необходимо учитывать при назначении их животным. Отсутствие опыта применения анальгетиков и переоценка риска побочного действия (особенно для опиоидов) нередко объясняют излишнюю осторожность ветеринарных врачей при решении вопроса о необходимости анальгезии. Прочно утвердившееся мнение, что обезболивание ведет к чрезмерной активности животного, немало препятствует использованию анальгетиков. Неспособность персонала, оказывающего помощь, распознать клинические симптомы боли и оценить ее важность для пациента также, к сожалению, свидетельствуют не в пользу обезболивания как в медицине человека, так и в ветеринарии. Еще одна причина - действительное или кажущееся возрастание стоимости лекарств.
5
. Прибегают ли ветеринарные врачи к интенсивной обезболивающей терапии травмированных животных в обычной практике?На сегодняшний день данных о том, насколько широко применяются анальгетики в частной ветеринарной практике, нет. За прошедшее десятилетие в ветеринарии произошло осознание того факта, что обезболивание является важной задачей терапии. Но до сих пор среди врачей имеет место дискуссия относительно необходимости устранения боли. Учитывая широко распространенную и достаточно документированную практику отказа от анальгезии или назначения недостаточных доз анальгетиков у людей, стоит ли удивляться, что и ветеринарные врачи не пришли к единому мнению о важности обезболивания.
6. Стоимость экстренной терапии животных довольно высока. В какой мере увеличивает ее обезболивающая терапия?На стоимость анальгезии существенно влияет выбор специфических анальгетиков и/или методики обезболивания. Так, оксиморфон дороже морфина примерно в 24 раза, а их эффективность одинакова. Многие клиенты, как указывается в единичных сообщениях, охотно платят больше, чтобы быть уверенными, что их любимец получит адекватное обезболивание во время госпитализации.
7. Каковы клинические симптомы острой боли у собак?Собаки, испытывающие боль, могут издавать определенные звуки, однако это нечувствительный и неспецифический признак. Боль часто связана с аномальной активностью, как увеличенной, так и сниженной. Собака нередко беспокойна, возбуждена или даже крайне возбуждена или выглядит сонной, замкнутой, вялой, подавленной. В таком состоянии собаки отнюдь не всегда обращают внимание на внешние раздражители. Нормальный цикл сна и бодрствования порой нарушается - собака спит меньше, чем обычно. Отмечается снижение или прекращение нормальной активности (уход за собой или прием пищи). Собака может кусать, лизать, жевать или дергать болезненную часть тела.
Собаки могут принимать неестественные позы, пытаясь избавиться от боли или облегчить ее. Например, собаки с болью в животе принимают позу с напряженным торсом и выгнутой спиной. Собаки с болью в грудной клетке ложатся с неохотой несмотря на очевидное утомление. Щажение болезненной области - едва ли не самый надежный показатель боли. Походка собаки меняется, или животное гораздо менее подвижно, чем до болезни.
Интерактивное поведение собак, страдающих от боли, часто меняется. Собаки становятся то более агрессивными и сопротивляются прикосновению рук или пальпации, то, наоборот, более спокойными и слабыми и охотно идут на контакт с лечащим персоналом. Хотя собакам не присущ такой же моторный контроль лицевых мышц, как приматам, в некоторых случаях по выражению морды легко понять, что животное измучено болью. Уши собаки порой прижаты назад или опущены вниз, глаза широко открыты (и зрачки расширены) или частично прикрыты (и имеют сонное выражение). У многих собак взгляд фиксируется на одной точке, свидетельствуя об очевидном безразличии к окружающему. У некоторых собак могут появляться не характерные для них гримасы.
К физиологическим симптомам, предполагающим боль, относятся тахипноэ, тахикардия, гипертензия, расширенные зрачки и слюнотечение. Тахипноэ, тахикардия и гипертензия реже наблюдаются у пациентов, находящихся в сознании, чем у животных в состоянии неадекватной общей анестезии.
8. Если собака не издает никаких звуков, означает ли это, что она не испытывает боль?Нет. Голосовые сигналы не являются ни специфическим, ни чувствительным показателем боли. Терпеливые собаки, которые вообще редко подают голос, могут испытывать сильную боль, не издавая при этом ни звука. Подача голоса традиционно считалась основным клиническим признаком боли у собак, наличие которого диктовало применение обезболивающих средств в послеоперационном периоде. У молчаливых собак отмечается гораздо большая вероятность неадекватной обезболивающей терапии или вообще ее отсутствие вне зависимости от выраженности боли.
9. Одинаковы ли клинические симптомы острой боли у собак и кошек?Хотя собаки и кошки могут иметь сходную клиническую симптоматику, нередко у кошек намного сложнее оценить степень выраженности боли. Звуковые проявления наблюдаются у кошек реже, чем у собак. Клинические признаки боли у кошек часто слабо выражены и нередко представлены снижением активности. Кошка с острой болью может сидеть у дальней стенки клетки и избегать контакта с медицинским персоналом. Однако некоторые кошки от боли неистово мечутся по клетке; такая реакция на боль, вероятно, более типична для молодых здоровых кошек, подвергшихся болезненной процедуре (например, удалению когтей).
10. Может ли основной патологический процесс маскировать внешние проявления боли?Да. Травма, обширная хирургическая операция и метаболические нарушения способны притуплять поведенческую реакцию животного на боль. Отсутствие явных признаков боли (например, подача голоса, метание по клетке) не означает, что животное не испытывает боли. Наоборот, некоторые животные с сильной болью и депрессией становятся гораздо оживленнее и общительнее после эффективной анальгезии.
11. Маскирует ли применение анальгетиков клинические симптомы, которые могли бы указать на ухудшение состояния животного?Вероятность того, что при обезболивающей терапии существует риск не заметить ухудшения состояния у собак и кошек, весьма мала, особенно при тщательном наблюдении за животными. Вполне возможно, однако, что введение анальгетиков способно скрыть некоторые клинические симптомы, которые сигнализируют о том, что терапия требует коррекции. Типичный случай - назначение мощных анальгетиков лошадям с коликой. Степень и продолжительность болей в животе часто используются как критерий необходимости диагностической лапаротомии. Подобная ситуация не исключена и у небольших животных с болями в животе. Ухудшение в состоянии небольших животных, которые спят после введения анальгетика, немудрено просмотреть при чрезвычайной занятости сотрудников лечебницы. Они могут предположить, что состояние животного стабильное, в то время как в действительности оно ухудшается.
12. Какие наиболее болезненные повреждения или процедуры требуют обезболивающей терапии?Травма (особенно с выраженными мышечно-скелетными повреждениями), панкреатит, перитонит и патология межпозвонковых дисков относятся к состояниям, которые часто сопровождаются сильными болями у животных. Также вызывают сильную боль многочисленные хирургические процедуры, особенно ампутации, ортопедические вмешательства на проксимальных отделах конечностей и костях таза, торакото-мии, операции на шейном отделе позвоночника, ушной раковине и в области заднего прохода.
13. Какие классы препаратов используются для лечения острой боли в экстренных ситуациях?
Опиоиды (морфин, оксиморфон, фентанил), a2-агонисты (ксилазин [рометар ромпун], медетомидин), местные анестетики (лидокаин, бупивакаин) и нестероидные противовоспалительные средства (банамин, кетопрофен, карпрофен).
14. Опишите потенциальные побочные эффекты a2-агонистов, использующихся для лечения острой боли в экстренных ситуациях.a2- Агонисты могут оказывать сильное воздействие на сердечно-легочную функцию у больных животных, особенно при внутривенном введении. Брадикардия, атрио-вентрикулярная блокада и угнетение сократительной способности миокарда ведут к значительному снижению сердечного выброса. При внутривенном введении a2-агонисты вызывают констрикцию артериальных сосудов и временный подъем артериального давления, обеспечивающий ускорение кровотока (перфузии). Временное повышение артериального давления нередко сменяется периодом стойкой гипотензии. a2-Агонисты предрасполагают к развитию желудочковых аритмий у мелких животных, особенно при наличии гипоксемии, кислотно-основного дисбаланса и электролитных нарушений. Подавление дыхательных центров в ЦНС чревато гиповентиляцией, гиперкапнией и гипоксемией.
15. Следует ли использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) у травмированных или экстренных пациентов, страдающих от боли?Доступные в настоящее время НПВС эффективны только для лечения слабых болей;
в случае тяжелой травмы или выраженного болевого синдрома польза от их применения сомнительна. Хорошо известные побочные эффекты - образование желудочно-кишечных язв, снижение почечного кровотока и коагулопатии - возникают вследствие угнетения синтеза простагландинов. Более новые НПВС (например, карпрофен) представляют собой слабые ингибиторы циклооксигеназы; их эффективность в лечении экстренных пациентов еще предстоит установить. Действие НПВС на почечный кровоток может быть особенно неблагоприятным у экстренных пациентов с гиповолемией. НПВС показаны только после стабилизации состояния животного и устранения вероятности развития почечной патологии, желудочно-кишечных язв и коагулопатии.
16. Почему целесообразно применение опиоидов?Выявлено, что опиоиды - самые эффективные и полезные анальгетики для лечения острой сильной боли у людей и небольших животных.
17. Каковы правила хранения в клинике лекарств, подлежащих особому контролю (Согласно инструкциям Агентства по контролю за использованием препаратов [АКИП])?Без сомнения, требования, установленные АКИП (США) в отношении регистрации и хранения лекарственных препаратов, применяемых в лечебной практике и подлежащих особому учету (например, опиоиды), увеличивают объем бумажной работы. В ветеринарной медицине существует миф о том, что эти требования настолько обременительны, что препятствуют назначению опиоидов. В действительности же количество дополнительной работы минимально по сравнению с той пользой, которую приносят данные препараты для облегчения страданий животного.
18. Назовите сильнодействующие анальгетики, учет которых не требуется.В большинстве штатов таковым является буторфанол - опиоидный агонист-антагонист. Хотя буторфанол не так эффективен, как опиоидные агонисты, он хорошо снимает несильные боли. Местные анестетики, a2-агонисты и НПВС также не относятся к лекарственным препаратам особого контроля и показаны для обезболивания у экстренных пациентов при условии их осторожного использования.
19. Какие опиоиды назначают для обезболивания у собак и кошек?Морфин, оксиморфон, фентанил, буторфанол и бупренорфин.
20. Как выбрать нужный опиоидный анальгетик?
Опиоиды обычно выбирают исходя из их доступности, стоимости, эффективности и продолжительности действия. Опиоидные агонисты (морфин, оксиморфон, фентанил) гораздо эффективнее для лечения умеренных и сильных болей, чем агонисты-антагонисты (бупренорфин, буторфанол, налбуфин). Длительность действия заметно варьируется и зависит от конкретного препарата, пути его введения, вида животного и индивидуальной чувствительности (доза и частота введения определяются выраженностью боли).
21. Для лечения сильной боли целесообразнее выбрать более мощный опиоид или более слабый?Мощный опиоид не обязательно эффективнее более слабого. Опиоиды сравниваются в соответствии с их анальгезирующим потенциалом; при этом активность морфина произвольно принята за единицу. Практически обезболивающая способность определяет дозу, которую необходимо ввести для достижения желаемого эффекта. К примеру, и морфин, и оксиморфон - опиоидные агонисты, но оксиморфон примерно в 10-15 раз мощнее морфина. В результате такого различия эквивалентная по обезболивающему эффекту доза морфина (0,5-1,0 мг/кг) в 10 раз превышает дозу оксиморфона (0,05-0,1 мг/кг). Хотя фентанил приблизительно в 100 раз сильнее морфина, он обычно плохо подходит для длительной анальгезии из-за короткой продолжительности действия (15-30 мин). Однако фентанил может оказаться высокоэффективным при внутривенной инфузии с постоянной скоростью или в форме кожного пластыря. В отличие от опиоидных агонистов, буторфанол и бупренорфин являются агонистами-антагонистами и соответственно примерно в 5 и 30 раз сильнее морфина, но ни один из них не обладает такой же эффективностью для купирования боли.
22. Устарел ли морфин? Так же ли он эффективен, как оксиморфон?Нет, не устарел. Как морфин, так и оксиморфон - опиоидные агонисты, которые могут вызывать одинаковую степень анальгезии при введении в соответствующих дозах. Основным недостатком морфина по сравнению с оксиморфоном является его способность стимулировать выброс гистамина у собак и, предположительно, у кошек. Высвобождение гистамина иногда становится причиной периферической вазодилатации и гипотензии, что особенно нежелательно у анестезированных и тяжело больных животных. Внутримышечное, подкожное или медленное внутривенное введение морфина снижает выброс гистамина. У животных, получающих амбулаторное лечение, рвота наблюдается чаще в связи с тем, что им назначают морфин, а не оксиморфон. С другой стороны, морфин оказывает несколько более длительное действие, чем оксиморфон, и к тому же он гораздо дешевле.
23. Каковы эффективные дозы и приблизительная продолжительность эффекта наиболее часто используемых опиоидов?Препараты, использующиеся для обезболивания собак и кошек
http://www.littlepuppy.ru/obezbolivanie ... tuatsiyakh